Número de Expediente 2440/96

Listado de Autores
Martinez Almudevar , Enrique J. M.

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S-2440/96: MARTINEZ ALMUDEVAR

PROYECTO DE LEY
El Senado y Cámara de Diputados,. .

Artículo 1 .¿ Quedan comprendidas en el ámbito de regulación
de la presente ley las entidades y las actividadesde los
denominados prepagos médicos. Son condiciones para quedar
comprendidos las siguientes:

a) Vender y ofrecer coberturas de salad de suscripci6n
voluntaria;
b) Asumir el riesgo prestacional como contrapartida b)
de un pago periódico acordado contractualmente;
c) Que exista entre la entidad y el beneficiario un contrato
de prestaciones médicas.

Están comprendidas en el ámbito de la presente las entidades,
de cualquier naturaleza jurídica, públicas o privadas, que actúen
como prepagos médicos, compañías de seguros de salud o similares
que cumplan con las condiciones señaladas precedentemente.

Art. 2 .¿ Quedan incluidas en la presente ley, las
actividades de las obras sociales comprendidas en las leyes 23.660
y 23.890, las obras sociales provinciales y aquellas otras
entidades que presten servicios similares pero cuvos beneficiarios
no estén sujetos a su cobertura por una obligación impuesta por ley
nacional u otra norma de igual jerarquía y realicen su oferta o
venta de cobertura de manera similar a lo mencionado en el artículo
1 .

La aplicación de la presente ley es sin perjuicio de otras
normas vigentes vinculadas a la defensa del consumidor, de la
competencia o de regulación sanitaria.

Art. 3 .¿ Será autoridad de aplicación de la presente el
Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, en cuyo ámbito se
crea la Superintendencia de Prepagos Médicos quien cumplirá las
funciones de ente regulador de las actividades de las entidades
mencionadas en el artículo 1 con el objeto de:

a) Propender a una adecuada transparencia en el mercado sujeto
a regulación;
b) Estimular la competencia entre los prepagos médicos; ~
c) Defender los intereses de los consumidores;
d) Propender a aumentar en forma efectiva la contribuci6n de
los prepagos médicos a la asistencia sanitaria de la población.

Art. 4 .¿ La Superintendencia de Prepagos Médicos será
conducida por un directorio de siete (7) miembros, designados por
concurso por el Poder Ejecutivo nacional, con excepción de Defensor
del Pueblo con jurisdicci6n nacional o quien él designe que será
integrante natural de ese directorio.

Art. 5 .¿ Los integrantes del directorio mencionado en el
artículo precedente deberán contar con antecedentes profesionales
que los habiliten para llevar a cabo dicha tarea con idoneidad.
Durarán en el cargo 4 años y podrán renovar su mandato por un solo
período adicional. Tendrán dedicación exclusiva en su función
comprendiéndoles las incompatibilidades fijadas por la ley para los
funcionarios públicos. Sólo podrán ser removidos del cargo por acto
fundado del Poder Ejecutivo nacional.
No podrán ser directores los que hubieran estado vinculados,
directa o indirectamente a las personas aludidas en el artículo 1
en los dos años previos a su designación.

Art. 6 .¿ El presupuesto de gastos de la Superintendencia
será financiado con el aporte de las propagas médicas en proporción
directa a sus ingresos anuales.

Art. 7 .¿ La Superintendencia de Prepagos Médicos tendrá las
siguientes atribuciones:

Aplicar las disposiciones de la presente ley y sus normas
complementarias;
Aplicar en el ámbito de su competencia, las normas sobre
calidad en la atención médica o de regulación de salud vigentes o
que disponga la autoridad sanitaria nacional a los prestadores de
salud;
c) Definir las normas y criterios básicos para la
categorizaci6n, calificación y acreditación de prepagos médicos que
deberán utilizar las calificadoras de prepagos médicos en su
cometido en el marco de lo dispuesto por la presente ley;
d) Aplicar las normas dispuestas por la presente para regular
el funcionamiento de las calificadoras de prepagos de salud;
e) Llevar registro de propagas médicas y calificadoras de
propagas médicas;
Entender en la resolución de controversias que se produzcan
entre consumidores y las propagas médicas;
g) Aplicar las sanciones dispuestas por la presente;
h) Normalizar los planes o contratos que ofrezcan las propagas
médicas a los consumidores;
i) Toda otra atribución pertinente con el objeto de cumplir
eficazmente con los objetivos de la presente ley.

Art. 8 .¿ Los sujetos comprendidos en el artículo 1 de la
presente ley deberán cumplir los siguientes requisitos mínimos para
su funcionamiento de acuerdo a las normas reglamentarias que se
dispongan en tal sentido

a) Adecuada relación entre su patrimonio neto y la cantidad de
beneficiarios bajo cobertura médica. Esta relación deberá ser
superior en proporción directa al riesgo prestacional promedio de
los beneficiarios cubiertos;
b) Razonable proporción de activos fijos y líquidos, con el
propósito de garantizar capacidad financiera para hacer frente a la
demanda por prestaciones comprometidas;
c) Una estructura prestacional médica propia y/o contratada
acorde con la cantidad y dispersión geográfica de los
beneficiarios;
d) Contar con un sistema de información apto y adecuado con el
propósito de proveer la información que soliciten sus
beneficiarios, la Superintendencia y la autoridad sanitaria
nacional.

Art. 9 .¿ Los sujetos comprendidos en el artículo 1 de la
presente ley deberán como mínimo proveer a sus beneficiarios el
Plan Médico Obligatorio dispuesto por la resolución 247t96 del
Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación o el que lo
sustituya o reemplace. Asimismo deberán ajustar sus contratos a las
normas de calidad en la atención médica dispuestas por el
Ministerio de Salud y Acción Social.

En el caso de prepagos que vendan coberturas parciales o
especificas la Superintendencia establecerá la aplicación
particular de lo Formado en este artículo.

Art. 10.¿ Créase el Registro de Calificadoras de Prepagas
Médicas entendiéndose por talos a las entidades cuyo objeto social
es:
a) Evaluar, opinar y dictaminar acerca de la calidad, tipo y
categoría de las coberturas de salud ofrecidas por las propagas
médicas;
b) Evaluar y dictaminar acerca de la responsabilidad
patrimonial y otros atributos económico-financieros de las
entidades comprendidas en el artículo; 1 de la presente.

Art. 11.¿ El cumplimiento de las normas dispuestas por la
presente con respecto a los prepagos médicos podrá ser certificado
por entidades calificadores de prepagos médicos. El costo de dicha
calificación estará a cargo de las calificadas:

Art. 12.¿ El dictamen de dichas calificadoeas incluirá la
categorización de la cobertura de salud ofrecida y tendrá por
objeto permitirle al consumidor comparar las coberturas ofrecidas
por los distintos oferentes de servicios similares.

Art. 13.¿ Las calificadoeas de prepagos médicos, a los
efectos de esta ley deberán cumplir para ser aptas para dictaminar
sobre los prepagos médicos con las condiciones siguientes:
¿ Contar con antecedentes profesionales adecuados.
¿ Depositar la garantía que determine la Superintendencia.
¿ Estar inscrita en el registro que abra la Superintendencia,
creado por el articula 10.
¿ Toda otra condición que disponga la Superintendencia con el
propósito del mejor cumplimiento de esta ley.

Art. 14.¿ La emisión de dictámenes falsos o que tiendan a
ocuRar al consumidor el incumplimiento de las normas mínimas que
deben reunir Es prepagos médicos será sancionado por lo dispuesto
en el artículo a2. Los directores, socios, gerentes, etcétera,
serán responsables penal y patrimonialmente por la emisión de los
dictámenes mencionados y/o por los perjuicios que causen a los
beneficiarios de los prepagos médicos.

Art. 15.¿ En todos los casos se le deberá notificar
fehacientemente al consumidor antes de contratar los servicios de
los prepagos médicos los últimos dictámenes, si los hubiere, de las
calificadoeas. Dichos dictámenes deberán ser mencionados en
cualquier programa de difusión o publicidad que lleve a cabo el
propago médico.

Art. 16.¿ Los contratos entre las propagas y los consumidores
deberán obligatoriamente incluir cláusulas que establezcan:

a) Plazo máximo para el reintegro de gastos a favor del
consumidor, cuando éste corresponda;
b) El compromiso contractual que, en el caso de prestaciones
médicas en un hospital público, la propaga será responsable de
pagar el servicio liberando al consumidor;
c) Lista de profesionales y prestadores ofrecidos;
d) Las enfermedades y las prácticas médicas que en cada
consumidor quedan incluidas y excluidas de la cobertura contratada.
En todos los casos se entenderá que lo excluido de la notificaciónn
queda comprendido en la cobertura contratada;
e) En todos los casos se entenderá que aquello no expresamente
excluido de la cobertura queda comprendido dentro de ella;
J) Otras que disponga la Superintendencia con el propósito de
un mejor cumplimiento de los objetivos de la presente ley.

Art. 17.¿ Los contratos entre prepagos y consumidores no
podrán incluir cláusulas que:

a) Faculten a las propagas a modificar en forma unilateral sus
obligaciones con respecto a los originalmente contratado o que
alteren significativamente los elementos contemplados por las
calificadoras, si los hubiere, al emitir su dictamen;
b) Consideren que el silencio del consumidor frente a una
propuesta de modificación contractual constituye suficiente
manifestación de aceptación;
c) Liberen a la propaga vh, a sus prestadores contratados de
la responsabilidad por el resarcimiento de damas que sufra el
consumidor como consecuencia del tratamiento recibido por
cualquiera de ellos;
Liberen de la responsabilidad de dar la cobertura pactada
cuando el requerimiento del consumidor no pudiera ser atendido por
los profesionales o prestadores comprometidos. En tal caso, se
deberá, a satisfacción del consumidor, proveer la prestación con
prestadores v/o profesionales de similar categoría o acreditación,
o mediante el reintegro de gastos en que debió incurrir el
consumidor. En todos los casos la Superintendencia reglamentará la
aplicación de la presente norma;
e) Contengan términos confusos o ambiguos de los que dependa
el tipo de prestación o la fijación del precio o coseguro que
deberá abanar el consumidor;
J) Impliquen limitación o costo adicional para el reemplazo de
una propaga por otra, si así opta el consumidor. La
Superintendencia reglamentará las modalidades a aplicar para
instrumentar períodos de carencias de servicios;
g) De una manera general o particular atenten contra los
objetivos de la presente ley.

Art. 18.¿ Las propagas establecerán sus precios para toda la
duración de los contratos y deberán discriminarlo de la siguiente
forma:
¿ Precio del programa médico obligatorio.
¿ Precio del resto de las coberturas médicas.
¿ Gastos administrativos.

Art. 19.¿ La duración de los contratos no podrá ser inferior
a un año. La renovación será automática s610 a opción del
consumidor. Las propagas deberán, si es el caso notificar a los
consumidores de sus intenciones de modificar precios o servicios
cubiertos con 60 días de anticipaci6n al vencimiento de cada
contrato. No serán admisibles modificaciones de precios para
contratos individuales que difieran de los correspondientes para el
resto de los beneficiarios.

Art. 20.¿ Las propagas no podrán rescindir contratos
unilateralmentesalvo por incumplimientos de pago. En el caso de
beneficiarios con más de seis meses de antigüedad y que hubieren
incurrido en falta de pago por más de 60 días las propagas deberán
notificar fehacientemente al consumidor y, si éste no abona su
deuda dentro de los 10 días de notificado podrá dar por rescindido
el contrato prestacional. En el período que va desde la falta de
pago hasta cumplidos los 10 días mencionados la prepaga no podrá
suspender la prestación médica.
El consumidor podrá rescindir el contrato prestacional sin
penalidad alguna. Deberá notificar fehacientemente a la propaga
médica.

Art. 21.¿ Aunque no exista convenio previo, las prestaciones
efectuadas por los hospitales públicos a beneficiarios cubiertos
por propagas médicas a solicitud de aquellos, deberán ser pagadas
por las propagas dentro de los 30 días de recibida la factura de
servicios correspondiente. Los precios de talos prestaciones serán
determinados por el Ministerio de Salud y Acción Social de la
Nación. La falta de pago podrá dar lugar a las sanciones a que
alude el artículo 22 y deberán incluirse obligatoriamente en el
informe elaborado por las calificadores de prepagos médicos, si los
hubiere. La Superintendencia deberá solicitar depósitos de garantía
a los efectos del mejor cumplimiento de lo dispuesto en este
artículo.

Art. 22.¿ Las infracciones a las disposiciones de la presente
ley o de otras normas cuya aplicación sea responsabilidad de la
Superintendencia por parte tanto de las propagas médicas o las
calificadores de propagas médicas será sancionada por la autoridad
de aplicación con:
a) Apercibimiento;
b) Apercibimiento público a través de los medios de
comunicación;
c) Multa de mil pesos al equivalente de un mes de facturación
del sancionado;
d) Suspensión transitoria en el registro, lo que inhabilita
para la prestación de servicios;
e) Cancelación permanente de la inscripción del registro.

Art. 23.¿ El poder tendrá 180 días para reglamentar
totalmente los distintos aspectos de la presente ley.

Art. 24.¿ Comuníquese al Poder Ejecutivo.

Enrique Martínez Almadevar.

LOS FUNDAMENTOS DEL PRESENTE PROYECTO DE LEY ESTAN PUBLICADOS EN EL
D.A.E. N 159/96.

A las comisiones de Asistencia Social y Salud Pública y de
Legislación General.-