Número de Expediente 1168/04

Listado de Autores
Colombo de Acevedo , María Teresita Del Valle

En proceso de carga

Senado de la Nación
Secretaría Parlamentaria
Dirección Publicaciones

(S-1168/04)

PROYECTO DE LEY

El Senado y Cámara de Diputados,...

Artículo 1º.- Quedan comprendidas en la presente ley, las actividades
-en forma conjunta o indivisa- de promoción, prevención, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud humana, que realiza toda
persona física o jurídica, de capital nacional, mixto o extranjero, por
sí o asociada, mediante la contraprestación de un pago voluntario de
carácter contractual.

Art. 2º.- A los fines de una adecuada defensa de los usuarios de
servicios de salud que se brindan bajo los parámetros fijados
precedentemente, se identificará a quienes realicen actividades cuya
naturaleza se relacionen con lo establecido en el artículo 1º de la
presente ley, como "Entidades de Medicina Prepaga", debiendo éstas:

a) Estar autorizadas para su funcionamiento por la Superintendencia de
Servicios de Salud y reguladas por la misma, conforme las normas que a
tal efecto dicte el Ministerio de Salud de la Nación, debiendo
inscribirse en el Registro Nacional de "Entidades de Medicina Prepaga",
que a tal fin se habilita en el primero de los organismos de mención.

b) Ofrecer servicios de cobertura médico - asistencial tendientes a la
promoción , prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la
salud humana, conforme planes de prestación -previamente aprobados por
la autoridad de aplicación- de cobertura integral, que contenga - como
mínimo-, la totalidad de las prácticas y servicios comprendidos en el
Programa Médico Obligatorio establecido por el Ministerio de Salud de
la Nación.; pudiendo las citadas entidades ofrecer planes de cobertura
parcial - que se diferenciarán entre sí por nivel de complejidad o
ámbito específico de actividad prestacional -, o en forma alternativa,
coberturas complementarias a las de carácter integral, por sí o a
requerimiento del afiliado, todas ellas autorizadas en forma previa por
la autoridad de aplicación.

c) Prestar asistencia al afiliado acorde lo establecido en un Plan de
Prestaciones - en contraprestación de un pago mensual de monto fijo a
abonar por éste -, durante el período de vigencia de la relación
contractual y asumiendo los riesgos económicos que de ella se derive.

Art. 3º.- La Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de
Salud de la Nación, u organismo o dependencia del Gobierno Nacional que
en lo sucesivo asuma las funciones de aquella, se erige en la autoridad
de aplicación de la presente ley.

Art. 4º.- Están facultados para desempeñarse como "Entidades de
Medicina Prepaga", siempre que sus estatutos contemplen la prestación
de servicios de salud:

a) Las sociedades comerciales de cualquier naturaleza.
b) Las sociedades cooperativas y mutuales.
c) Las Fundaciones y Asociaciones Civiles sin fines de lucro legalmente
reconocidas.
d) Las Asociaciones no deontológicas de profesionales de la salud.
e) Las Compañías de Seguro que ofrezcan coberturas de salud.
f) Las Obras Sociales regidas por leyes nacionales - cuando ofrezcan
planes a adherentes voluntarios -; y en las mismas condiciones, las
Obras Sociales Provinciales y Municipales.

Art. 5º.- Toda entidad contemplada en la presente ley que además
desarrolle una actividad prevista en su objeto social, pero distinta
de la regulada por la presente, deberá llevar para éstas últimas ,
registraciones contables individualizadas y diferenciada del resto de
sus actividades, conformes las normas que a tal efecto dicte la
autoridad de aplicación.

Art. 6º.- Conforme lo dispuesto en el inciso "b" del artículo 2º de la
presente ley, debe entenderse por Plan de Prestación, al conjunto de
condiciones generales y particulares de prácticas médicas,
odontológicas y demás prestaciones y servicios a que se obligan las
"Entidades de Medicina Prepaga" dentro de una denominación
identificatoria, durante un plazo estipulado y como contraprestación
sobre un pago mensual predeterminado.

Art. 7º.- La relación contractual que fija el trato entre una "Entidad
de Medicina Prepaga" y el adherente, se pautará en un Contrato de
Prestación, que no podrá contener términos confusos u ambiguos, que
será de carácter oneroso, a título individual para cada beneficiario,
redactado bajo forma escrita, cuyo modelo deberá ser aprobado por la
autoridad de aplicación, con sujeción a los siguientes principios:

a) Vigencia del contrato por doce (12) meses, con plazo renovable
automáticamente por igual lapso a favor del beneficiario,
automatizándose la reconducción del contrato por el pago de la cuota
correspondiente al mes siguiente al vencimiento del contrato anterior.
b) Obligatoriedad por parte de las "Entidades de Medicina Prepaga" de
comunicar con treinta (30) días de anticipación la fecha de vencimiento
del contrato.
c) Facultad del afiliado de dejar sin efecto la relación contractual
con la Entidad en cualquier momento de su vigencia, sin expresión de
causa, debiendo comunicar fehacientemente dicha circunstancia con una
anticipación de treinta (30) días, sin que ello genere derecho a
reclamo alguno por parte de la Entidad.
d) Descripción de las prestaciones, prácticas e insumos incluidos en la
cobertura del Plan pactado con el afiliado.
e) Incorporación automática del neonato hijo del afiliado, o hijo
adoptado desde la fecha de la respectiva resolución judicial, o de
persona entregada en guarda con fines de adopción por parte de
autoridad competente, con cobertura idéntica a la correspondiente al
afiliado, salvo que mediare decisión expresa del titular en contrario,
manifestada en forma fehaciente.
f) Lista de profesionales, establecimientos, prestadores y/o servicios
ofrecidos al afiliado en todo el territorio donde se extiende la
cobertura, los que deberán estar definidos en forma expresa y a los que
se debe garantizar su acceso, no pudiendo eximirse la entidad de su
responsabilidad cuando el requerimiento del afiliado no pudiera ser
atendido por los profesionales o instituciones comprometidas.
g) Manual instructivo de acceso a las prestaciones en la zona
correspondiente al domicilio del afiliado y fuera de él, tanto en el
país como en el extranjero en los casos que corresponda., debiendo las
Entidades garantizar a los afiliados el acceso a los mismos, sin
condicionamiento alguno.
h) Cobertura de urgencias y emergencias médicas
i) Sistemas de cambios de planes prestacionales a los que el afiliado
puede acceder.
j) Sistema de reintegros por parte de la Entidad al afiliado, de gastos
efectuados por éste y a favor del mismo, cuando correspondiere conforma
las pautas de la relación contractual.
k) Valor y periodicidad de las cuotas a pagar por el afiliado, como
asimismo el valor de coseguros, de corresponder.
l) Listado de carencias y período correspondiente para cada una de
ellas., el que en ningún caso ni para cualquier prestación será
superior a noventa (90) días, conforme la regulación que a tal fin
dicte la Superintendencia de Servicios de Salud.
m) Imposibilidad de modificar los términos del contrato en forma
unilateral por parte de la Entidad., impedimento que se hará extensivo
a la posibilidad de incorporar cláusula alguna por la que se atribuya
valor afirmativo al silencio del adherente frente a una propuesta de
modificación del Contrato ofrecida por la Entidad.
n) Vigencia de derechos del grupo familiar del afiliado aún cuando se
produjere la muerte del titular adherente.
o) Toda otra norma, que sin contraponerse a las descriptas
anteriormente, dicte la autoridad de aplicación.

Art. 8º.- El examen médico de admisión a la Entidad, a los fines de
detectar enfermedades preexistentes, estará a cargo de éstas y será a
título gratuito para el afiliado, sirviendo el mismo como suficiente
documento al tiempo de considerar las preexistencias.

Art. 9º.- La identificación de los afiliados a las "Entidades de
Medicina Prepaga" en sus bases de datos, como asimismo en toda
comunicación o credencial que extienda la misma a favor de los
afiliados deberá realizarse a través del número de Documento Nacional
de Identidad de los mismos, no pudiendo reemplazarse con ninguna otra
numeración identificatoria.

Las entidades que al tiempo de sancionarse la presente ley tengan
establecido un sistema de identificación del afiliado distinto del
estipulado aquí, deberán adecuar sus sistemas al fijado por ésta dentro
del lapso de ciento ochenta (180) días de promulgada la presente.

Art. 10.- Los contratos vigentes al tiempo de promulgarse la presente
ley, mantendrán su vigencia al amparo de la Ley Nº 24.754, siendo
aplicables a los mismos las disposiciones de la presente ley que no se
opongan a aquella.

Para los contratos que se celebren a partir de la promulgación de la
presente, que impliquen nuevas relaciones contractuales o la renovación
de las vigentes con anterioridad a la promulgación de ésta, será de
aplicación la presente, quedando sin efecto las disposiciones de la Ley
24.754.

Art. 11..- El precio a pagar por parte del afiliado en los nuevos
contratos o en la renovación de los ya existentes luego de promulgada
la presente ley, deberá ser uniforme para la totalidad de los afiliados
titulares de contratos conforme la modalidad el Plan escogida. Se
admitirá la variación de precios dentro de un mismo Plan sólo teniendo
en cuenta la cantidad de afiliados que se incorporen al contrato con el
titular, en calidad de adherentes de éste último.

No podrán autorizarse variaciones en el valor de la cuota por
acrecentamiento de edad del afiliado titular o adherentes al mismo...

La resolución en la variación de precios de los planes ofrecidos por
las entidades, deberá ser aprobada por resolución conjunta de la
Superintendencia de Servicios de Salud, de la Secretaría de Comercio y
del máximo organismo de Defensa del Consumidor o Usuario existente en
esfera del Poder Ejecutivo Nacional.

Art. 12.- El contrato de prestación podrá ser resuelto por la Entidad
de Medicina Prepaga, sólo bajo la siguiente modalidad administrativa y
si el afiliado hubiere incurrido en falta de pago de la cuota:

a) los treinta (30) días del vencimiento la entidad deberá notificar
fehacientemente sobre la mora en que ha incurrido el afiliado.
b) En los treinta (30) días posteriores a la primera notificación, y de
no haberse regularizado la situación, podrá la entidad suspender los
servicios contractuales que brinda al afiliado.
c) Si dentro de los ciento veinte (120) días del incumplimiento de pago
no se regularizare la deuda, la entidad procederá a desvincular
totalmente al afiliado, declarando resuelto el Contrato.

También la entidad podrá declarar resuelto el Contrato de Prestación
que lo liga al afiliado, cuando acreditare ante la autoridad de
aplicación, práctica fraudulenta o dolosa del afiliado en perjuicio de
la Entidad, conforme los requisitos y operatoria que establezca la
reglamentación, la que en ningún caso podrá aceptar la suspensión
transitoria de los servicios contratados por parte de la Entidad, hasta
no dictarse resolución definitiva en la cuestión.

Art. 13.- Los prestadores insertos en los Planes de Prestación
ofrecidos por las "Entidades de Medicina Prepaga", deberán cumplir las
condiciones requeridas por el Programa Nacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica.

Asimismo deberán requerir de los prestadores con que cuentan al tiempo
de promulgarse la presente ley, el cumplimiento de las condiciones
establecidas en el Programa Nacional citado en el párrafo precedente,
en un lapso no mayor a los ciento ochenta (180) días a partir de la
vigencia de la presente normativa.

Los prestadores incorporados en los Planes de Prestaciones de toda
"Entidad de Medicina Prepaga", deberán estar inscriptos en el Registro
Nacional de Prestadores y acreditar constancia de la vigencia del
Seguro de Mala Praxis.

Las Entidades serán solidariamente responsables con los prestadores que
figuren en su cartilla por los riesgos que pudieran producirse,
obligándose mutuamente a la incorporación de incentivos que premien la
calidad.

Art. 14.- La autoridad de aplicación determinará la documentación
respaldatoria, procedimiento y condiciones de verificación de
prestaciones a facturar por establecimientos asistenciales públicos,
privados o mixtos con participación del Estado por servicios que hayan
prestado en favor de afiliados de "Entidades de Medicina Prepaga", aún
cuando no exista convenio entre los mismos.

Las "Entidades" deberán abonar en un plazo no mayor de sesenta (60)
días de la presentación de la factura, las prestaciones brindadas y
comprendidas en el Plan contratado por el afiliado; pudiendo el
establecimiento sanitario asistencial de no cumplimentarse el pago en
tiempo y forma, requerir la intervención de la Superintendencia de
Servicios de Salud, quien establecerá en la reglamentación, los
mecanismos para garantizar el pago por parte de las "Entidades"

Art. 15.- Crease el "Registro de Entidades de Medicina Prepaga" que
funcionará en el ámbito del Ministerio de Salud y estará a cargo de la
Superintendencia de Servicios de Salud.

En el mismo deben inscribirse las entidades, existentes o a crearse,
que se propongan actuar como "Entidades de Medicina Prepaga conforme a
las normas de la presente ley y su reglamentación.

Para ser inscripta como "Entidad de Medicina Prepaga, dentro del marco
establecido por la presente ley, no deben registrarse:

a) condenas penales pendientes respecto de socios, de integrantes del
directorio y de los componentes de los organismos de fiscalización
b) sentencias de quiebras fraudulentas, gravámenes ni inhibiciones,
sean de la entidad o de las autoridades mencionadas en el inciso
anterior.

Cuando se trate de entidades en funcionamiento y se incurriere en
algunas de las situaciones previstas anteriormente se cancelará
automáticamente su inscripción en el Registro.

Esta inscripción es requisito indispensable para actuar como "Entidad
de Medicina Prepaga", y la organización y funcionamiento del Registro
corresponderá a la autoridad de aplicación, quien queda legitimada por
la presente, para dar intervención a la Justicia a fin de impedir el
funcionamiento de aquellas entidades que no se encuentren inscriptas en
el Registro o violaren los contenidos dispuestos en el presente
dispositivo legal y sus normas complementarias.

Art. 16.- Son funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud,
como autoridad de aplicación de la presente:

a) Determinar las condiciones técnicas y financieras exigibles a las
"Entidades" para su inscripción en el Registro creado por el artículo
anterior, autorizando su funcionamiento.
b) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley, sus reglamentaciones
y demás normativa que fije la autoridad sanitaria nacional y la propia
Superintendencia en su calidad de autoridad de aplicación de la
presente.
c) Redactar y aplicar el régimen de sanciones previsto en el artículo
18º
d) Toda otra función que se derive de la aplicación del presente
dispositivo legal y que propenda al más eficaz cumplimiento de los
presupuestos contenidos en la misma.

Art. 17.- Constituye infracción a la presente:

a) Violación a las disposiciones de la presente ley, su reglamentación
y las normas que dicte el Ministerio de Salud y la autoridad de
aplicación.
b) Incumplimiento de las obligaciones asumidas en los Contratos de
Prestación.
c) Suministro al público, al afiliado o a la Superintendencia de
Servicios de Salud de información falsa o engañosa, con el propósito de
aparentar una situación patrimonial, económica, financiera,
prestacional distinta de la real.
d) Falta de presentación en tiempo y forma de Planes, cartillas,
presupuestos, balances, memoria general y toda otra información que
deba ser presentada o que requiera la Superintendencia de Servicios de
Salud en su calidad de autoridad de aplicación de la presente ley.

Art. 18.- Las infracciones a la presente ley, conforme lo expuesto en
el artículo anterior, serán sancionadas por la autoridad de aplicación
conforme el esquema de penalidades que establezca en la reglamentación;
sin perjuicio que las mismas pudieran configurar un delito penal, en
cuyo caso la citada autoridad ejercerá legitimación activa para
presentarse en la justicia competente.

Art. 19.- Los socios, integrantes del Directorio y los componentes de
los organismos de fiscalización de las Entidades de Medicina Prepaga,
son personal y solidariamente responsables por los actos, hechos u
omisiones de carácter ilícito en que pudieran incurrir con motivo y en
ocasión del ejercicio de las funciones de conducción, administración y
fiscalización de las citadas entidades.

Art. 20.- Los recursos a aplicar por la Superintendencia de Servicios
de Salud, en su calidad de autoridad de aplicación de la presente ley,
están constituidos por:
a) Una matrícula a abonar por las Entidades al tiempo de su inscripción
en el Registro de Entidades de Medicina Prepaga, y cuyo monto estará
dado por las categorías de acreditación que establecerá la autoridad de
aplicación.-
b) Matrícula anual de a abonar por cada Entidad, bajo los mismos
lineamientos fijados en el inciso a), cuyo monto será establecido por
la autoridad de aplicación en la reglamentación.
c) Una tasa a abonar por cada Entidad del cinco por mil (5 %) de la
facturación mensual correspondiente a las actividades reguladas por la
presente ley, cuyo destino será el dispuesto por el presente artículo
en un treinta (30 %) por ciento, y el setenta (70%) por ciento restante
para solventar el Fondo de Garantía de Prestaciones de Entidades de
Medicina Prepaga.
d) Las multas a abonar a la Superintendencia de Servicios de Salud en
ejercicio del poder de policía asignado a ella por el artículo 18º de
la presente ley.
e) Las partidas que le sean asignadas por el Presupuesto General de la
Nación para este fin

Art. 21.- Crease el Fondo de Garantía de Prestaciones de Entidades de
Medicina Prepaga, que será administrado por la Superintendencia de
Servicios de Salud, cuya fuente de financiamiento está constituida por
los recursos señalados en el inciso "c" del artículo 20º de la presente
ley.

El mismo será usufructuado por la Superintendencia en las siguientes
instancias:

a) Garantizar el cumplimiento de las prestaciones acordadas en
cumplimiento de Contratos de Prestación vigentes, cuando se produjere
el concurso preventivo, pedido de quiebra, quiebra decretada o
cualquier otra circunstancia que afecte la regular y continua
prestación de servicios de una Entidad de Medicina Prepaga. Dado estos
supuestos la Superintendencia procederá mediante concurso público a
transferir la cobertura de salud de los afiliados de la Entidad fallida
a otra Entidad de Medicina Prepaga, sin perjuicio del derecho de éstos
de elegir la entidad con la que desean contratar.
b) Cobertura de prestaciones de baja incidencia y alto costo.

En el transcurso de aplicar el procedimiento expuesto en el inciso "a",
el que no podrá extenderse en un lapso mayor a los noventa (90) días,
la Superintendencia hará uso del fondo de Garantía para evitar la
suspensión de los servicios comprometidos, efectivizando en forma
transitoria la continuidad de los mismos.

Art. 22.- El control de gestión de carácter integral sobre las
facultades conferidas por la presente ley a la Superintendencia de
Servicios de Salud - que incluye la supervisión sobre la administración
de recursos confiados a la misma -, será ejercida por la Sindicatura
General de la Nación y por la Auditoria General de la Nación, debiendo
ésta última en forma semestral informar al Honorable Congreso de la
Nación los resultados de las auditorias practicadas.

Art. 23.- La Entidades que al tiempo de promulgarse la presente ley,
se encuentren englobadas en los alcances de la misma, pero cuyos
estatutos y formas de funcionamiento o de procedimiento no se adecuen
a ella, tendrán un plazo de un (1) año, para proceder a ajustarse a lo
que esta norma dispone. Si no procediesen en consecuencia., se
cancelará la habilitación para funcionar como Entidad de Medicina
Prepaga.

Art. 24.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.

María T. Colombo. -


FUNDAMENTOS

Señor Presidente

El Proyecto de ley que presento a vuestra consideración persigue la
finalidad de que este Honorable Congreso se avoque a regular un aspecto
parcial del sistema sanitario argentino, cual es el de las prestaciones
brindadas por las denominadas - en forma genérica - "Entidades de
Medicina Prepaga".

El marco legal que en materia sanitaria existe para regular a los demás
componentes de un sistema de por sí desestructurado, si hablamos del
subsistema público y del subsistema de la seguridad social, ha
encontrado eco en el Honorable Congreso y también en el Poder Ejecutivo
Nacional, donde han proliferado un sinnúmero de leyes, decretos y
resoluciones que regulan capítulos tales como el de las Obras
Sociales, del Hospital Público de Gestión Descentralizada, del
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados,
del Programa Médico Obligatorio, del Programa de Garantía de la Calidad
de la Atención Médica, etc., etc.

Y si hablamos de este verdadero subsistema sanitario que es el que
tiene como protagonista al sector privado, sólo en forma genérica nos
encontramos con la Ley 24.754, que establece la obligatoriedad de las
Entidades que se pretenden regular bajo el imperio del presente
proyecto de ley, asignándoles la obligatoriedad de brindar planes de
atención cuya cobertura se encuadre en los lineamientos mínimos
exigidos por el Programa Médico Obligatorio.

Indudablemente la salud es un servicio de orden público y como tal,
debe estar sujeto a las regulaciones que el Estado imponga en estos
aspectos, máxime luego de la Reforma Constitucional de 1994, donde
claramente el artículo 42º - "de los Nuevos Derechos y Garantías" -,
establece que "¿los consumidores y usuarios de bienes y servicios
tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,
seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a
la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno¿"

El plexo constitucional continúa en relación con este artículo
manifestando que "¿las autoridades proveerán a la protección de esos
derechos, a la educación para el consumo, a la defensa de la
competencia contra toda forma de distorsión de los mercados, al control
de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de
los servicios públicos, y a la constitución de asociaciones de
consumidores y usuarios.

La legislación establecerá procedimientos eficaces para la prevención y
solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios
públicos de competencia nacional, previendo la necesaria participación
de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias
interesadas, en los organismos de control", reza por último el artículo
de mención.

Cabe acotar que la presente iniciativa, recoge las experiencias del
trabajo que sobre la materia han abordado tanto la Comisión de Salud
Pública de este Honorable Senado, como su par de la Cámara de Diputados
de la Nación.

Desde hace más de cuatro años, han sido muchas las iniciativas de
Diputadas, Diputados, Senadoras y Senadores de la Nación, todas ellas
muy rica en cuanto al abordaje de la temática y que estimamos han sido
condensadas en el presente proyecto, que queda a medio camino entre
pronunciarnos por una ley excesivamente reglamentarista y otra que sólo
establezca marcos generales, dejando librado todo a lo que dispongan
las autoridades del Ejecutivo Nacional en la reglamentación.

Del propio texto de la iniciativa se desprenden los lineamientos y el
perfil dados a una temática, que más allá de sus matices, debe ser
abordada por el Estado y regulada, a los fines de garantizar el
efectivo cumplimiento de los derechos acordados a los ciudadanos en el
artículo 42º de la Constitución Nacional.

Bajo estas premisas, solicito a mis pares el acompañamiento al presente
proyecto de ley y el rápido abocamiento a su tratamiento.

María T. Colombo. -