Número de Expediente 1046/03

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Falco , Luis

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Senado de la Nación
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(S-1046/03)
PROYECTO DE LEY

El Senado y Cámara de diputados,...

Artículo. 1°.- El contrato entre una persona física y una obra social, una
empresa prepaga de salud, o en general cualquier entidad, pública o privada,
cuyo objeto sea, total o parcialmente, la prestación a futuro de servicios
de salud indeterminados, no es rescindible por parte de la entidad sin
mediar justa causa, entendiéndose por tal sola y únicamente, una de las que
en forma taxativa se enuncian en la presente ley.

Art. 2°.- Son justas causas de rescisión del contrato por parte de las
entidades enumeradas en el Art. precedente:
1. La falta de pago de las cuotas a cargo del contratante por un lapso
superior a los seis meses, o a un término menor equivalente al transcurrido
desde su contrato, en su caso, siempre y cuando no exista una demanda
judicial en curso por incumplimiento de contrato promovida por el
contratante contra la entidad.
a) De existir demanda en curso, corresponderá al Juez de la causa resolver
si, en principio, el reclamo del contratante es atendible, y en consecuencia
la entidad deberá continuar prestando sus servicios hasta que esté firme la
sentencia.
b) La sentencia deberá expedirse sobre la procedencia o improcedencia del
pago de las cuotas, que no serán exigibles en caso de prosperar la demanda,
si hubiese habido incumplimiento grave por parte de la entidad.

c) Asimismo, si el contratante y su grupo familiar lo desean, la entidad
incumplidora deberá seguir brindándoles sus prestaciones, en los mismos
términos del contrato y en absoluta igualdad con los demás contratantes del
plan que tenían al momento del incumplimiento, y sin cargo alguno, hasta el
fin de la vida del contratante, de su cónyuge, y de cualquier integrante del
grupo familiar que fuera declarado interdicto o inhabilitado por razones de
salud, y hasta la mayoría de edad de los hijos, sea que existieran al
momento del fallo, o que nacieran con posterioridad.
d) El incumplimiento por parte de la entidad de la obligación que antecede,
o cualquier discriminación que se acreditase en contra del contratante o su
grupo familiar frente a los demás contratantes de los servicios de la
entidad, será sancionado con una multa equivalente a cien salarios mínimos,
la que se destinará al Centro Único Coordinador de Ablaciones e Implantes
local, para ser destinada a la actividad trasplantológica, sin menoscabo de
los derechos del damnificado a ser indemnizado, y de las demás
responsabilidades penales y civiles, si las hubiera.
2. La conducta gravemente ofensiva o injuriante del contratante contra la
entidad, siempre y cuando la misma fuera injustificada o desproporcionada
con el hecho que la ocasionase.
3. La reticencia del contratante, consistente en ocultamiento de datos
relevantes sobre sus antecedentes sanitarios requeridos por la entidad antes
de contratar sus servicios. La relevancia de los datos será juzgada con
criterio estricto.

Art. 3°-. Por las causales de los incisos Segundo y Tercero del Art. 2, la
cesación de los servicios deberá ser resuelta por un Juez, como medida
cautelar o en la sentencia definitiva, y no podrá la entidad rescindir el
contrato antes de esa decisión.
Si la demanda de la entidad fuera rechazada, cualquier discriminación que se
acreditase en contra del contratante o su grupo familiar frente a los demás
contratantes de los servicios de la entidad, será sancionada con una multa
equivalente a cien salarios mínimos, la que se destinará al Centro Único
Coordinador de Ablaciones e Implantes local, para ser destinada a la
actividad trasplantológica, sin menoscabo de los derechos del damnificado a
ser indemnizado, y de las demás responsabilidades penales y civiles, si las
hubiera.

Art. 4°.- Las condiciones del contrato entre una persona física y una obra
social, una empresa prepaga de salud, o en general cualquier entidad,
pública o privada, cuyo objeto sea, total o parcialmente, la prestación a
futuro de servicios de salud indeterminados, no podrán ser agravadas para el
contratante o su grupo familiar por razones de edad avanzada, o de aparición
de una enfermedad cualesquiera.

Art. 5°.- Se entenderán agravadas las condiciones cuando se aumenten las
cuotas o cualquier otro tipo de prestaciones a cargo del contratante o su
grupo familiar, o se les disminuyan o retaceen las prestaciones a cargo de
la entidad, con relación a los demás contratantes del mismo plan.

Art. 6º.- En ningún caso podrán establecerse planes específicos para
personas de edad avanzada o que sufran determinada enfermedad o
discapacidad, salvo que se trate de reducirles el importe de las cuotas, sin
quitarles ninguna de las prestaciones ofrecidas en los otros planes, o de
ampliarles las prestaciones con relación a las de los otros planes.

Art. 7º.- A los efectos del Art. 4, se entenderá el concepto de enfermedad
en sentido amplio, incluyendo todo tipo de disminución de la salud física o
psíquica, en forma permanente o transitoria.

Art. 8º.- Si el contratante o cualquier miembro de su grupo familiar fuesen
objeto de un agravamiento de las condiciones en los términos del Art. 5,
podrán cesar en el pago de las cuotas y demás prestaciones a su cargo. El
caso se resolverá siguiendo las pautas del Art. 2,inciso 1 de esta ley.

Art. 9º.- Todas las prescripciones de esta ley son de orden público e
imperativas, y cualquier cláusula o convención que las modifique o declare
inaplicables es nula, de nulidad absoluta y manifiesta, conforme al Art.
1047 del Código Civil.

Art. 10º.- Comuniquese al Poder Ejecutivo

Luis A. Falco.
FUNDAMENTOS

Señor Presidente:

En nuestro país se verifica una realidad que, a pesar de ser
ampliamente conocida, no suele llegar a los tribunales, fundamentalmente por
el miedo que a las personas infunde la posibilidad de quedar sin cobertura
médica, y máxime en las circunstancias en que ésta, se torna más necesaria.
Lo cierto es que muchas veces, al llegar los contratantes de los servicios
de una empresa de medicina prepaga (normalmente llamados "asociados" o
"afiliados") a una edad avanzada, o bien si contraen enfermedades de largo y
costoso tratamiento (éste segundo supuesto es menos común), los referidos
entes les aumentan las cuotas, o bien les disminuyen los servicios a que son
acreedores por el mismo importe. A veces esto se consigue por el expediente
indirecto de cambiarlos de plan o de tipo de cobertura, pero en definitiva,
el resultado es el mismo: o bien un incremento de los costos, o bien un
cercenamiento de los beneficios, o incluso ambos extremos.
El contrato que se celebra entre el sujeto, por sí o por su grupo
familiar, según el caso, es de los denominados de tracto diferido. Es decir
que, como muchos otros (alquiler, abonos, etc.), las prestaciones son vistas
como un todo, y no como concretas retribuciones por cada cuota abonada. Es
decir, que no se trata de numerosas contrataciones autónomas sucesivas, sino
de una sola y única, que se proyecta en el tiempo, y donde lo único que se
desdobla (característicamente, por meses) es la forma de pago a cargo de una
de las partes. Esta visión del convenio de marras, es esencial para
comprender las relaciones jurídicas que genera.
Como en todos los contratos de este tipo, especialmente aquellos
que, además, son "de adhesión", pues una de las partes carece de efectivo
poder de negociar las cláusulas, y debe aceptar o rechazar en bloque las que
la otra parte (la parte "fuerte") le impone (más que propone), quien en él
ingresa lo hace con una proyección hacia el futuro. Es decir, con la idea de
que las cosas seguirán como ahora, que no tendrá sobresaltos, léase
modificaciones unilaterales sin razón valedera (que debe ser muy seria) de
sus condiciones de contratación, en su detrimento (característicamente,
reducciones de beneficios o incrementos de cuotas).
El principio-valor de la seguridad jurídica así lo impone. Si la empresa
médica altera las previsiones del contrato, genera un quiebre en las
legítimas expectativas de la otra parte, con lo que incumple el convenio, y
lo perjudica seriamente, por lo menos y desde el vamos, causándole severo
daño moral.
Como sucede con algunos contratos planteados a futuro (tal el caso
de ciertos seguros de vida, o los seguros de salud propiamente dichos), el
convenio que nos ocupa carece de plazo, y desde su celebración (ya antes del
pago de la primera cuota, porque es un contrato consensual) ya se proyecta
sobre la totalidad de la vida del sujeto, por definición, pues tal es la
esencia de este acuerdo, y de lo contrario carecería de sentido. Razón por
la cual, el agravamiento de las condiciones por razones de edad o de
enfermedades sobrevivientes es un gravísimo defecto jurídico, sin hablar de
las atroces consideraciones de índole moral que, para una cultura
judeocristiana media como la de nuestro país, merece sin dudas.
Las deficiencias en la cobertura médica pública han llevado, en los
últimos lustros, a una derivación abrumadora de ese sector al privado. Como
lógica consecuencia, aparecieron numerosas entidades que ofrecen medicina
prepaga, algunas de ellas de muy dudosa seriedad o solvencia. Varias de
ellas ya han debido afrontar juicios en los tribunales por deficiencias o
incumplimientos, otras han cerrado sus puertas, etc. Por la índole del bien
en juego, la salud, del cual es garante y protector impostergable el Estado,
no puede esta área quedar librada al juego de las contrataciones sin más. En
otras palabras: no se discute la libertad contractual en la materia, pero en
tanto y en cuanto las regulaciones legales sean reconocidas como imperativas
(es decir, no sean susceptibles de ser dejadas sin efecto por acuerdo de
partes), y efectivamente establezcan un marco normativo que resguarde los
derechos de la parte débil.
A tales fines apunta este proyecto integral, elaborado con el
asesoramiento del Dr. Ricardo D. Rabinovich, profesor de Derecho en varias
universidades locales y extranjeras, especializado en temas médicos y
biológicos, y Director de la Maestría en Aspectos Bioéticos y Jurídicos de
la Salud (Universidad del Museo Social Argentino). Pasaremos a continuación
a explicar sus aspectos más importantes, precepto por precepto.
Ante todo, por el Art. 1°, se declara al contrato que nos ocupa, descripto
por el precepto en términos deliberadamente amplios, no susceptible de ser
rescindido en forma unilateral por parte de la "obra social, empresa prepaga
de salud" o "entidad, pública o privada, cuyo objeto sea, total o
parcialmente, la prestación a futuro de servicios de salud indeterminados".
De ese modo, se evitará que, por razones de conveniencia económica (u otras:
prejuicios, enemistad, etc., y muy especialmente el haber promovido juicio
contra la empresa), la entidad pueda, sin más, dejar a los contratantes (se
cubre al grupo familiar, en su caso), sin resguardo.
Para rescindir el contrato, la empresa requiere de una justa causa, y ésta
"sola y únicamente" puede ser "una de las que en forma taxativa se enuncian
en esta ley". Ellas están, en efecto, enumeradas en el Art. 2° del presente
proyecto de ley. La primera, como es lógico, es "la falta de pago de las
cuotas a cargo del contratante". Sin embargo, por la índole de los bienes
protegidos, se requiere un período de mora "superior a los seis meses, o a
un término menor equivalente al transcurrido desde su contrato, en su caso"
(es decir que, por ejemplo, si el contratante celebró su convenio y deja de
pagar dos meses después, el plazo será de dos meses).
Sin embargo, la falta de pago no autoriza a la entidad a rescindir, si el
contratante en el intermedio la ha demandado por incumplimiento del
contrato. Ello es lógico, porque en tal caso será la empresa la primera
incumplidora, y mal podrá encontrarse en situación de reclamar la
contraprestación del contratante. Para garantizar la solución justa, y no
dañar los derechos de la entidad, se establece un sistema especial. Aquélla
deberá presentar su reclamo ante el mismo Juez que entiende en la demanda en
curso, y éste deberá resolver si, en principio, el reclamo del actor es
atendible. Se trata de una decisión previa, autosatisfactiva, y no importa
prejuzgamiento. De ser afirmativa, la entidad deberá continuar prestando sus
servicios al contratante y su grupo familiar sin contraprestación, hasta que
el juicio haya terminado, y se halle firme la sentencia.
De haber deducido la empresa este requerimiento, en la sentencia el Juez
"deberá expedirse sobre la procedencia o improcedencia del pago de las
cuotas", pudiendo establecer al respecto la solución que más acorde le
parezca, incluso en equidad. Sin embargo, "en caso de prosperar la demanda",
si además "hubiese habido incumplimiento grave por parte de la entidad",
entonces las cuotas no podrán ser exigibles. En tal supuesto, además, queda
librada a la voluntad del contratante la posibilidad de seguir recibiendo,
él y su grupo familiar, las prestaciones contratadas, "en absoluta igualdad
con los demás contratantes del plan que tenían al momento del
incumplimiento", sin cargo alguno y de por vida.
Esta garantía viene a salir al paso de una situación muy común actualmente:
el actor vence a la empresa en juicio, pero ésta le rescinde el contrato, y
como está enfermo (muchas veces, de resultas del incumplimiento mismo) o ya
es de edad avanzada, no consigue otra cobertura, y queda desprotegido.
Calcularán, pues, los jueces, como parte integrante de la indemnización a
cargo de la entidad, esta obligación a su cargo, de así quererlo el
demandante (porque se trata de darle la potencia de decidir, jamás de
obligarlo a permanecer vinculado a una empresa, cuyos servicios tal vez ya
no le interese recibir).
Claro que se dará una situación susceptible de roces y discriminaciones,
pues la empresa estará obligada a brindar sus servicios al contratante, sin
que subsista el consenso de voluntades. Por ello, se ha creído conveniente
establecer una fuerte sanción económica en detrimento de la entidad si
incurre en tales conductas. Su producto no se destinará al contratante, sino
"al Centro Único Coordinador de Ablaciones e Implantes local, para ser
destinada a la actividad trasplantológica", tan necesitada de recursos en
nuestro país. Ello, por supuesto, "sin menoscabo de los derechos del
damnificado a ser indemnizado, y de las demás responsabilidades penales y
civiles" que existan.
También será justa causal de rescisión unilateral por parte de la
entidad "la conducta gravemente ofensiva o injuriante del contratante" en
contra de aquélla (inciso segundo del Art. 2°). Se exige, sin embargo, que
tal comportamiento sea injustificado o desproporcionada con el hecho que lo
ocasionase, si es que hubiera tal hecho. Finalmente, el inciso tercero
admite como justa causa "la reticencia del contratante, consistente en
ocultamiento de datos relevantes sobre sus antecedentes sanitarios
requeridos por la entidad antes de contratar sus servicios". Este es un
supuesto de incumplimiento de la buena fe pre-contractual, que no ofrece
mayores dudas. No obstante, la relevancia de los datos debe ser "juzgada con
criterio estricto", para evitar que cualquier falta de veracidad, por nimia
que fuese, sea considerada incursa en esta hipótesis.
La necesidad de un juzgamiento, en el supuesto de estas dos últimas
causales, impone la intervención de un Juez, y así lo establece el Art. 3°.
Tal decisión puede ser dada como objeto principal del juicio, o bien como
planteo accesorio dentro de otra acción (por ejemplo, de un litigio por
daños y perjuicios). De allí que se contemple que sea dictada como medida
cautelar o como sentencia definitiva. En ningún caso "podrá la entidad
rescindir el contrato antes de esa decisión".
Claro que si la entidad promueve una de estas demandas, y pierde, la
situación del contratante demandado se verá complicada, si desea continuar
con los servicios de aquélla. De allí que, para "cualquier discriminación
que se acreditase en contra del contratante o su grupo familiar frente a los
demás contratantes de los servicios de la entidad", se establezca una
sanción equivalente a la antes referida.
El Art. 4°, por su parte, deja establecida con total claridad la
prohibición por parte de "una obra social, una empresa prepaga de salud, o
en general cualquier entidad, pública o privada, cuyo objeto sea, total o
parcialmente, la prestación a futuro de servicios de salud indeterminados",
de agravar las condiciones del contrato "por razones de edad avanzada o de
aparición de una enfermedad cualesquiera" (concepto que ha de entenderse "en
sentido amplio, incluyendo todo tipo de disminución de la salud física o
psíquica, en forma permanente o transitoria", según el Art. 7°).
Tal agravamiento de condiciones, según el Art. 5°, puede darse por aumento
de "las cuotas o cualquier otro tipo de prestaciones a cargo del contratante
o su grupo familiar", o bien por disminución o retaceo de "las prestaciones
a cargo de la entidad, con relación a los demás contratantes del mismo
plan". Son los supuestos a que hemos hecho referencia más arriba.
Para salir al frente de los agravamientos disfrazados, se prohíbe el
establecimiento de "planes específicos para personas de edad avanzada o que
sufran determinada enfermedad o discapacidad" (Art. 6°). Excepción hecha,
por supuesto, de que se tratase "de reducirles el importe de las cuotas, sin
quitarles ninguna de las prestaciones ofrecidas en los otros planes, o de
ampliarles las prestaciones con relación a las de los otros planes".
Supuesto difícil, pero muy loable si se diera, y por cierto digno de apoyo,
no de desmedro.
Se ha procurado brindar en el proyecto un mensaje muy claro,
destinado a las entidades involucradas, para que se abstengan
definitivamente de incurrir en este tipo de conductas. De allí que el Art.
8° permita al contratante o a "cualquier miembro de su grupo familiar"
incluso, si "fuesen objeto de un agravamiento de las condiciones" que simple
y sencillamente dejen de pagar "las cuotas y demás prestaciones a su cargo",
resolviéndose el caso en los términos del ya comentado inciso primero del
Art. 2°.
Finalmente, por las razones que hemos desarrollado más arriba, y no
es del caso repetir, el Art. 9° aclara el carácter de orden público e
imperativo de todas las prescripciones contenidas en el proyecto, fulminando
con la nulidad absoluta y manifiesta (art. 1047 del Código Civil) a
"cualquier cláusula o convención que las modifique o declare inaplicables".
Estimamos que con este proyecto se dará un paso firme y profundo en
el camino imperativo de la efectiva vigencia del derecho humano y
constitucional a la salud, aventando injusticias, aprovechamientos y
discriminaciones. Nada malo hay en que las prestaciones médicas empresarias
sean lucrativas, siempre y cuando el ánimo de rédito no sobrepase y subsuma
a la verdadera e impostergable finalidad de todo servicio vinculado con lo
sanitario, que debe ser la preservación de la calidad de vida y la defensa
cerrada de la dignidad humana de cada uno de los miembros de nuestra
comunidad.
Por los motivos expuestos, es que solicito a mis pares, los señores
legisladores, la aprobación del presente Proyecto de Ley.

Luis A Falcó